KARTA  ZGŁOSZENIA
„WESOŁA PIĘCIOLINIA 2018”

1.	Imię i nazwisko solisty lub nazwa zespołu ( podać ilość osób )

    ...............................................................................................................................................                                                                                               
    
     2.  Nazwa szkoły lub placówki, adres i numer telefonu kontaktowego, fax,  e-mail

     .............................................................................................................................................

     .............................................................................................................................................

     E - mail ...............................................................................................................................

3.	Imię i nazwisko opiekuna oraz telefon kontaktowy

............................................................................................................................................

4.	Kategoria: 
6 – 9 lat 
10 – 13 lat
14 – 16 lat
17 – 25 lat
Liczy się rok urodzenia (odpowiednie zakreślić ) 

5.	Tytuł wykonywanej piosenki i czas trwania

  ..........................................................................................................................................

6.	Nośnik na jakim będzie nagrany podkład

  ..........................................................................................................................................

7.	Życzenia techniczne...................................................................................................

 Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie /moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka*/ (niewłaściwe skreślić), m.in.: imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, numeru telefonu prywatnego, numeru PESEL, innych przez Młodzieżowy Dom Kultury w Ostrowie Wlkp na potrzeby organizacyjne festiwalu. 
Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. z 2006r. Nr 90 poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć oraz nagrań zawierających /mój wizerunek/wizerunek mojego dziecka*/ (niewłaściwe skreślić) zarejestrowanych na potrzeby Młodzieżowego Domu Kultury w Ostrowie Wlkp, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda dotyczy wizerunku zarejestrowanego w czasie przesłuchań konkursowych i koncertu galowego. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że wizerunek może zostać zamieszczony w gablotach, kronikach, na stronach internetowych projektu i partnerów oraz materiałach promocyjnych. 

Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 2. Ustawa o prawach autorskich i prawach pokrewnych - Art.81 i 83 3. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH i ADMINISTRACJI z dnia 29 kwietnia 2004 r. Dz. U. z 2004 r. Nr 100, poz. 1024 w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych 4. Kodeks Cywilny - Art. 23 i 24 5. Ustawa z dnia 19 lutego 2004 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. Nr 49, poz. 463) 

                                                                                                              ................................................. ................................................ 
                                                                                                                     (pieczątka instytucji delegującej) (podpis uczestnika)

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią regulaminu festiwalu

. ........................................................................................................ 
podpis osoby zgłaszającej lub rodzica (pełnoletniego prawnego opiekuna)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PUNKTÓW LITERAMI DRUKOWANYMI. NIECZYTELNE I NIEUZUPEŁNIONE KARTY NIE BĘDĄ BRANE POD UWAGĘ

 Data:                                                                                              pieczątka instytucji delegującej